Comencé a trabajar en la industria de la salud en el Hospital Susoni de mi natal Arecibo en 1995. Sin embargo, donde me desarrollé como un profesional gerencial fue en el Doctors’ Center Hospital de Manatí, donde comencé en 1999 bajo la visión de negocios del Dr. Carlos Blanco Ramos y de mi mentor Ángel Álvarez de Jesús. Aprendí de ellos, que los planes médicos y los proveedores de salud, cada uno tiene un modelo de negocios diferente, pero un mismo propósito; el cual es hacer accesibles los servicios de salud a los pacientes.
El señor Álvarez me invitó, por primera vez, a que lo acompañara a una negociación para aumento de tarifas hospitalarias con el Director Ejecutivo de un plan médico. Llegamos a la oficina, ellos hablaron de sus familiares, de amistades y de los cambios en el gobierno federal y estatal que afectaban a la industria. Luego, nos fuimos a almorzar y al terminar el almuerzo, entonces se habló del balance de cuentas pendientes de pago en el “aging” y, por último; de la petición de aumento en las tarifas. Todo se llevó a cabo con mucha cordialidad. De regreso al hospital, medité sobre esa experiencia y entendí que la relación de los planes médicos y los proveedores es equivalente a una “simbiosis”. Recordaba esa palabra de alguna clase de biología, así que fui al diccionario en busca de tener claro el concepto y encontré algo así: “el término simbiosis se aplica a la relación estrecha entre dos organismos de diferentes especies, relación que, por lo regular, aporta beneficios a los dos”. Han pasado muchos años de esa experiencia, pero el concepto que entendí sigue siendo vigente.
En aquella ocasión, no existía el modelo “Advantage” en Puerto Rico, CMS no había establecido el Sistema de Calificación de Cinco Estrellas donde cada año califica todos los planes de salud y de medicamentos; de acuerdo a su calidad y desempeño (Five–Star Quality Rating System). Tampoco había establecido el RAF (Risk Adjustment Factor) con el fin de recoger información anualmente para establecer el costo de la atención al paciente para el próximo año. También, el modelo de la Reforma de Salud evolucionó debido a que las aseguradoras estaban asignadas por regiones y ahora, el paciente puede elegir la aseguradora y los proveedores de cualquier parte del país. Cabe destacar retos como la emigración poblacional y la de facultativos, considerando opciones de trabajo en los Estados Unidos, creándose un efecto adverso a la pronta atención de los pacientes, entre otras cosas más que pudiéramos continuar señalando. Sin lugar a dudas, es correcto establecer que, actualmente, es cuando hay más regulaciones en la industria, mayores retos y es más compleja.
Es en este escenario que el Facturador de Servicios de Salud toma un rol indispensable, siendo la amalgama que puede lograr, que tanto los planes médicos como los proveedores trabajen en estrecha relación para que cada uno pueda lograr sus objetivos. Así, los planes médicos tendrán toda la información necesaria para cumplir con las regulaciones, tanto federales como estatales, de las que están sujetos y también; poder proveer mejores cubiertas y accesibilidad a sus asegurados, mientras los proveedores recibirán el pago correspondiente por lo facturado y podrán brindar un servicio a sus pacientes de calidad. Hago la exhortación a que se establezcan alianzas estratégicas entre los planes médicos y los facturadores para mejorar procesos que sean más eficientes para todas las partes.
#juntoslohacemosmejor